DGN-Leitlinie (2017): Ganzkörperszintigraphie nach RIT
- Dieses Thema hat und 1 Teilnehmer, und wurde zuletzt aktualisiert 24.09.2018 - 15:13 von Harald.
DGN-Leitlinie (2017): Ganzkörperszintigraphie nach RIT
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DGN-Leitlinie (2019): Ganzkörperszintigraphie nach RIT.
DGN-Handlungsempfehlung (S1-Leitlinie)
Iod-131-Ganzkörperszintigraphie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom
Stand: 7/2017 – AWMF-Registernummer: 031-013
Kurze Zusammenfassung der Behandlungsempfehlung nur für uns Patient*innen.
- In diesem Beitrag finden sich möglichst in einfacher Sprache zusammengefasste Empfehlungen, die direkt für uns Patient*innen von Bedeutung sind. Es gilt immer der Text im Original. In diesem Beitrag finden sich auch wenige Zitate. Die Zitate sind eindeutig als solche ausgewiesen.
In [-Klammer sind Ergänzungen von mir/uns auf weiterführende Erklärungen auf unserer Webseite.
Inhalt:
- I. Zielsetzung
- II. Hintergrundinformation
- III. Indikationen
- A. Diagnostik bzw. Dosimetrie vor Radioiodtherapie (RIT)
- B. Diagnostik wenige Tage nach einer Radioiodtherapie
- C. Erfolgskontrolle und Re-Staging nach der I-131-Ablation
- D. Radioioddiagnostik in der Nachsorge
- IV. Kontraindikationen
- V. Durchführung der Untersuchung
- A. Patientenvorbereitung
- B. Notwendige Vorabinformationen
- C. Radiopharmaka
- D. I-131-Aktivitäten bei diagnostischer Anwendung
- E. Strahlenexposition
- F. Datenakquisition
- 1. Durchführung der Szintigraphie
- 2. Zeitpunkt der Ganzkörper-Szintigraphie
- 3. Akquisition
- G. Interventionen bei unklaren Anreicherungen
- H. Befundung und Dokumentation
- 1. Visuell
- 2. Quantifizierung
- 3. Inhalte der Bilddokumentation
- I. Qualitätssicherung
- J. Fehlerquellen
- VI. Beurteilung
- VII. Offene Fragen
- VIII. Vorbehaltserklärung
- IX. Weitere Information (AWMF-Behandlungsempfehlungen und EANM-Leitlinien)
- X. Literaturverzeichnis
Überblick und einfach erklärt:
siehe folgende Kapitel in unserer Broschüre:
Knoten der Schilddrüse und ihre Behandlung
Beobachten oder behandeln/operieren?
- ⬆ 3.2. Schilddrüsenkrebs
Dieser Beitrag ist nur für Patient*innen mit dem differenzierten Schilddrüsenkrebs von Interesse. Zum differenzierten Schilddrüsenkrebs zählt man nicht das medulläre sowie das anaplastische Schilddrüsenkarzinom;
mehr im Detail und mit weiterführenden Links:- ⬆ Nachsorge – differenzierter Schilddrüsenkrebs (Übersicht)
- Es gibt unterschiedliche Schreibweisen, die jedoch das selbe meinen:
Zielsetzung der Leitlinie ist es nuklearmedizinischen Ärzt*innen bei der Indikation für eine Radioioddiagnostik (RID) zu unterstützen nach einer Radioiodtherapie zum Ausschluss oder Nachweis von:
- gesundem Restgewebe der Schilddrüse
- jodspeichernde Metastasen / Rezidive
(…)
Zum Abschluss einer Radioioddiagnostik wird eine Ganzkörperszintigraphie (GKS) durchgeführt, in der dann eventuelles Restgewebe oder Metastasen des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms zu sehen sind.
Die Sichtbarkeit von Metastasen des differenzierten Schilddrüsenkrebs ist dabei abhängig von der eingesetzten Aktivität und der Messdauer.
Ein Ganzkörperszinitgramm nach einer Radioiodtherapie (rxGKS) zeigt daher eher Metastasen an als nach einer Radioioddiagnostik (dxGKS). Mit einer Verlängerung der Messdauer nach einer RID kann dies zum Teil kompensiert werden.
Die GKS nach einer RID erreicht nur eine Sensitivität von 60% der GKS nach einer RIT.
(…)
(…)
Der Tg im Zielbereich wird definiert als:
- Tg-Wert
- Kein Nachweis von Thyreoglobulin-Antikörper (TAK)
[siehe auch ⬇ Studien: hsTg-Nachsorgekonzept der Uniklinik Essen (2015)]
(…)
Die Indikation soll ein fachkundiger Arzt stellen, der u.a. berücksichtigt:
- initiales Risiko für ein Rezidiv.
- Die Nuklearmediziner der DGN beziehen sich auf die Risikogruppen der Europäische Leitlinie zur Behandlung von SD-Krebs (2006)
- Vorhandenes Restgewebe nach Operation oder vorangehender Radioiodtherapien
- Thyreoglobulin (Tg)-Wert
- unter TSH-Stimulation (Schilddrüsenunterfunktion oder zwei Spritzen rhTSH)
oder
unter Schilddrüsenhormonen bei Verwendung eines hochsensitiven Assays (hsTG) - Nachweis oder das Fehlen von Anti-Tg-Antikörpern bzw. die Tg-
Wiederfindung
- unter TSH-Stimulation (Schilddrüsenunterfunktion oder zwei Spritzen rhTSH)
- (…)
- A. Diagnostik bzw. Dosimetrie vor Radioiodtherapie (RIT)
Die RID wird manchmal auch vor einer eventuellen Radioiodtherapie durchgeführt, wenn die Ärzt*innen sich nicht sicher sind, ob noch Schilddrüsenrestgewebe bzw. Schilddrüsenkrebszellen vorhanden sind.
In diesem Fall besteht das Problem des Stunning [Siehe ⬇ FAQ-Hilfe: Was ist Stunning?]
Diese Form der RID, wird auch als Dosimetrie bezeichnet, wenn damit die Aktivität für eine Radioiodtherapie (RIT) berechnet werden soll.
(…) - B. Diagnostik wenige Tage nach einer Radioiodtherapie
(…)
Die Ganzkörperszintigrapie nach einer Radioiodtherapie wird auch mit rxGKS abgekürzt, ist sensitiver als die nach einer Radioioddiagnostik (siehe II. Hintergrundinformation) und sollte immer durchgeführt werden.
Es wird auf die DGN: Verfahrensanweisung zur Radioiodtherapie (RIT) beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom (Version 4) verwiesen.
(…) - C. Erfolgskontrolle und Re-Staging nach der I-131-Ablation
(…)
Der Zeitpunkt einer RID nach einer ablativen Radioiodtherapie soll in Abhängigkeit der Risikogruppe sowie der Ganzkörperszintigraphie nach Radioiodtherapie und des Thyreoglobulin(Tg)-Wertes erfolgen:
- frühstens nach 4 Monate bei hoch-risko Patient*innen
- 8 bis 12 Monate bei niedrig-risiko Patient*innen
Wird eine RID unter Weglassen der Schilddrüsenhormone (Schilddrüsenunterfunktion) durchgeführt, so wird empfohlen vorher den Tg-Wert zu bestimmen. Bei einem deutlich erhöhten Tg-Wert und einer guten Speicherung in der vorangegangen ablativen Raioiodtherapie ist von einer unvollständigen Ablation auszugehen, so dass eine weitere RIT anstelle RID indiziert sei.
Wird eine RID mit zwei Spritzen rhTSH (Handelsname Thyrogen) durchgeführt, ist dieses Vorgehen nicht möglich [Anmerkung Harald: bzw. es bräuchte eine eigene rhTSH-Stimmulaion vor einer RID. Auf diese Möglichkeit wird nicht eingegangen]
Ist der Tg-Wert unter dem „Zielbereich“ so solle individuell über die Indikation einer RID nachgedacht werden.
Der entscheidende Unterschied zu amerikanischen und europäischen Leitlinie ergibt sich wie bei der Radioioddiagnostik der Erfolg definiert wird:
Zur Frage, wann eine Ablation als erfolgreich zu werten ist, herrscht keine einheitliche Expertenmeinung. In internationalen Leitlinien und Handlungsempfehlungen wird eine Restspeicherung von 0,1% in der Schilddrüsenloge als tolerierbar angesehen (8,41,48), was dann mit Raten erfolgreicher Ablation von 90% oder mehr einhergeht. Hingegen wurden bei vollständig negativer dxGKS, was typischerweise einer deutlich geringeren Restspeicherung von 0,01% oder weniger entspricht (12) und nur bei etwa 60% der Patienten nach einmaliger Ablation erreicht wird, auch verringerte Rezidiv- und Mortalitätsraten beschrieben.
Im folgenden wird auf die Möglichkeit eines Verzichts auf die RID – eingegangen bei low-risk Patient*innen (TNM-Klassifikation pT1–2 p/cN0 M0). (…)
- D. Radioioddiagnostik in der Nachsorge
- 1. Patient*innen nach erfolgreicher Ablation
War in einer Ganzkörperszintigraphie nichts zu sehen und der Tg-Wert im Zielbereich ist keine weitere Radioioddiagnostik notwendig.
(…) - 2. Patient*innen nach nicht-erfolgreicher Ablation
(…)
- 3. Patient*innen mit erhöhten Anti-Thyreoglobulin-Antikörpern
(…)
[siehe auch: : Statement: TAK in der Nachsorge des Schilddrüsenkrebs (2013)]
Ergänzend wird hier ein deutlicher Rückgang (<50% des Ausgangswert) der TAK und ein Tg-Wert im Zielbereich als erfolgreiche Ablation gewertet. Ist ein Ganzkörperszintigramm unauffällig gewesen, so könne auf weitere Radioioddiagnostiken (RID) verzichtet werden. - 4. Patient*innen mit persistierender Erkrankung
Bei der Indikation zur RID solle immer das weitere therapeutische Vorgehen berücksichtigt werden.
(…) - 5. Patient*innen mit Rezidiv(verdacht)
Bei einem Rezidivverdacht nach erfolgreicher Radioiodtherapie soll auf eine Radioioddiagnostik verzichtet werden, sondern gleich eine Radioiodtherapie durchgeführt werden (eventuell mit einer vorangehenden Dosimetrie mit I-131 [siehe A. Diagnostik bzw. Dosimetrie vor Radioiodtherapie (RIT) oder mit I-124.
(…)
Ist die Ganzkörperszintigraphie bei erhöhtem Tg-Wert negativ wird eine weitere Bildgebung empfohlen.
(…)
- 1. Patient*innen nach erfolgreicher Ablation
- IV. Kontraindikationen
Schwangerschaft und Stillzeit
(…) - V. Durchführung der Untersuchung
- A. Patientenvorbereitung
- Ab einer Ativität von >= 100 MBq I-131 ist eine stationäre Aufnahme erforderlich. (…)
- Nach erhöhter Iodexposition: Zeitlicher Abstand, Vermeidung iodreicher Medikamente und Nahrungsmittel
(…)
[siehe auch FAQ: Jodarme Ernährung = Vermeidung jodreicher Ernährung] - Ausschluss von Schwangerschaft und Stillzeit (…)
- Bei Verdacht auf Metastasen im Gehirn (zerebrale) und in der Wirbelsäule (spinale) mit Kompressionsgefahr wird die vorbeugende Gabe von Glukokortikoiden empfohlen (…)
- Patient*innen sollen vier Stunden vor und zwei Stunden nach der Gabe der Radioiodkapsel nüchtern bleiben, da sonst die Aufnahme des radioaktiven Iods beeinträchtigt wird. (…)
- „Der überwiegende Teil des verabreichten Iodids wird mit dem Urin ausgeschieden. Vor Durchführung der Ganzkörperszintigraphie ist der Patient aufzufordern, seine Harnblase zu entleeren.“
- Vor einem Ganzkörperszintigramm kann auch ein leichtes Abfürmittel gegeben werden.
- Kleidungswechsel und Duschen vor der Ganzkörperszintigraphie (…)
- Zeitpunkt der Tg-Bestimmung (…)
- Patientenaufklärung und schriftliches Einverständnis (…)
- Empfehlung zum Speichelfluss und zum Schutz der Speicheldrüsen kann nicht gegeben werden: „Die Reduktion der Strahlenexposition durch eine Beschleunigung der Exkretion könnte durch eine erhöhte Extraktion aus dem Plasma nach Stimulation überkompensiert
werden.“- [Anmerkung-Harald: Es wird an dieser Stelle nicht auf Studien verwiesen. Die Ergebnisse von klinischen Studien sind nicht eindeutig, da unterschiedliche Zeitpunkte der Anregung der Speicheldrüsen gewählt werden; siehe auch: FAQ: Kariesschutz nach Radioiodtherapie]
- B. Notwendige Vorabinformationen
- Anamnese
- Operationsbericht
- (…)
- Bei Verdacht auf nicht-iod-speichernde Metastasen soll ergänzend eine FDG-PET/CT bzw. FDG-PET/MRT durchgeführt werden (…)
- (…)
- C. Radiopharmaka
(..)
Alternativen zur I-131:(…)
- D. I-131-Aktivitäten bei diagnostischer Anwendung
48-stündiger Aufenthalt bei Aktivitäten von mehr als 100 MBq I-131
(…) - E. Strahlenexposition
- F. Datenakquisition
- 1. Durchführung der Szintigraphie
- 2. Zeitpunkt der Ganzkörper-Szintigraphie
- 3. Akquisition
- G. Interventionen bei unklaren Anreicherungen
- H. Befundung und Dokumentation
- 1. Visuell
- 2. Quantifizierung
- 3. Inhalte der Bilddokumentation
- I. Qualitätssicherung
- J. Fehlerquellen
- A. Patientenvorbereitung
- VI. Beurteilung
- VII. Offene Fragen
- Wirksamkeit des Verzichts auf eine Schilddrüsenhormonmedikation für einige Tage vor einer I-131-Ganzkörperszintigraphie unter rhTSH mit dem Ziel, die Iodzufuhr weiter zu verringern.
- Prognostisch relevante Nachweisgrenzen von Schilddrüsenrestgewebe in der diagnostischen Ganzkörper-Szintigraphie.
- In diesem Kapitel wird darauf verwiesen, dass sich der medizinische Fortschritt schnell weiterentwickelt und diese Empfehlung nicht immer auf dem neusten Stand sein kann.
Dies sind Handlungsempfehlungen aus Deutschland und von der European Association of Nuclear Medicine (EANM):
- DGN: Handlungsempfehlung zur RIT beim differenzierten SD-Krebs (2015)
- AWMF-Leitlinie: Operative Therapie maligner Schilddrüsenerkrankungen (2012) (nicht mehr aktuell)
- DGN: RIT und RID bei differenziertem SD-Krebs im Kindes- und Jugendalter (2013)
- European Association of Nuclear Medicine (EANM): Guidelines for radioiodine therapy of differentiated
thyroid cancer (44[? 2008]) - European Association of Nuclear Medicine (EANM): EANM dosimetry committee series on standard operational procedures for pre-therapeutic dosimetry I: blood and bone marrow dosimetry in differentiated thyroid cancer therapy (39 [? 2008])
- Es werden insgesamt 70 Quellen zitiert, u.a.
- 8. Amerikanische Leitlinie Differenzierter Schilddrüsenkrebs 2009
- 42. Studie: RJT mit niedriger Aktivität und rhTSH (Mallick 2012)
- 48. Europäische Leitlinie zur Behandlung von SD-Krebs (2006)
- 68. Statement: TAK in der Nachsorge des Schilddrüsenkrebs(2013)
Die aktuelle ATA-Leitlinie differenzierter SD-Krebs 2015 wird nicht aufgeführt, ebenso wie die Erwiderung: EANM kritisiert ATA-Leitlinie 2015 zum differenzierten SD-Krebs (Verburg 2016).
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