Studie: Verlauf der Erkrankungen von high risk Patient*innen mit dem papillären und follikulären Schilddrüsenkrebs in der Nachsorge entsprechend der Risikoeinteilung der amerikanischen ATA-Leitlinie 2016 (von Velsen 2019)

Für wen ist dieser Beitrag von Interesse?
Betroffene, die mit dem differenzierten ( papillär, follikulär oder Hurthle Zell Karzinom ) Schilddrüsenkrebs und einem hohen Risiko für ein Rezidiv.
siehe: FAQ: Welcher Schilddrüsenkrebs und welche Therapie?

Hallo,

in dieser retrospektiven Auswertung wurden Daten von high-risk Patient*innen einer holländischen Universitätsklinik bezüglich der dynamische Risikobewertung der amerikanischen ATA-Leitlinie überprüft.

siehe:Resetbutton nach Operation und Radioiodtherapie (RIT)

Es wurden retrospektiv die Daten von 236 high-risk Patient*innen (darunter 32% mit dem follikulären Schilddrüsenkrebs), die von Januar 2002 bis Dezember 2015 an der Rotterdamer Universitätsklinik behandelt wurden, genauer untersucht.

Erste Einteilung in Risikogruppen nach der chirurgischen Entfernung des Tumors, bezüglich des Risikos für ein Rezidiv bzw. ein Fortbestehen der Krankheit:

• Geringes Risiko (ATA low risk): Der Tumor ist auf die Schilddrüse begrenzt bzw. es wurden nicht mehr als 5 Lymphknotenmetastasen gefunden, von denen keiner größer als 2 mm war. Das Risiko für ein Rezidiv bzw. ein Fortbestehen der Krankheit reicht von 1% bis zu 8 % (siehe auch Text).
• Mittleres Risiko (ATA intermediate risk): Der Tumor hat entweder eine aggressivere Histologie (z. B. großzellig) oder eine minimale Ausbreitung außerhalb der Schilddrüse oder einen Einbruch in die Blutgefäße beim papillären Schilddrüsenkarzinom oder mehr als 5 Lymphknotenmetastasen von denen keiner größer als 3 cm war. Das Risiko für ein Rezidiv bzw. eine Persistenz der Krankheit reicht von 8% bis zu 40% (siehe auch Text).
• Hohes Risiko (ATA high risk): Der Tumor konnte nicht vollständig chirurgisch entfernt werden oder hatte eine deutliche Ausbreitung außerhalb der Schilddrüse oder es gibt Fernmetastasen oder Lymphknotenmetastasen von mehr als 3 cm Größe. Das Risiko für ein Rezidiv bzw. ein Fortbestehen der Krankheit reicht von 10% bis zu 55% (adaptiert aus Fig. 4 in der ATA-Leitlinie 2015, S. 42).

ausführlicher siehe: ATA 2015: Risikogruppen beim differenzierten Schilddrüsenkrebs

Es zeigte sich, dass sich die Gruppen der Patient*innen mit dem papillären Schilddrüsenkarzinom (PTC) von der mit dem follikulären Schilddrüsenkarzinom (FTC) in 7 Punkten statistisch signifikant unterschieden:

• Die Patient*innen mit dem follikulären Schilddrüsenkarzinom waren im Mittel älter 64.1 Jahre (PTC 52.6 Jahre)
• FTC hatten höhere Risikograde (I-IV) im AJCC/TNM Staging-System
  siehe ATA: Risikogruppen beim differenzierten Schilddrüsenkrebs.
• Der primäre Tumor war beim FTC im Mittel größer 5.0 cm vs. 3.0 cm
• Beim PTC hatten 55% eine Neck Dissektion, während beim FTC es nur 22% waren [was den chirurgischen Leitlinien entspricht; da beim FTC selten die Lymphknoten involviert sind]
• Die bei mehreren Radioiodtherapie verabreichte gesamte Aktivität war beim PTC im Mittel 298 mCi ; während beim FTC es nur 195 mCi waren.
• Gestorben im Beobachtungszeitraum sind 18% der papillären Schilddrüsenkrebspatient*innen und 41% der follikulären Schilddrüsenkrebspatient*innen. Der Beobachtungszeitraum betrug im Mittel nur 6 Jahre.

Schilddrüsenoperation und erster Radioiodtherapie zeigten folgende Wirkungen:

• 17% (38 Patient*innen) zeigten ein exzellentes Ansprechen der Radioiodtherapie
• 26% hatten ein unbestimmbares Ansprechen (indeterminate response) (z.B., weil TAK vorhanden)
• 7% hatten ein biochemisch unvollständiges Ansprechen
• 51% hatten nach ersten RIT immer noch den Nachweis von Schilddrüsentumoren (Strukturell unvollständiges Ansprechen)
• lediglich 3% Prozent dieser high-risk Schilddrüsenkrebspatient*innen verstarb innerhalb der ersten 6 Monate.

Die Patient*innen mit dem papillären, dem follikulären oder dem Hurthle Cell Carcinom(HCC) Schilddrüsenkrebs unterschieden sich dabei nicht.

Es zeigte sich, dass Patient*innen mit einem exzellenten Ansprechen die beste Prognose hatten, so wie es die ATA in ihrem System vorhersagt. Keiner der Patient*innen mit exzellentem Ansprechen ist im Beobachtungszeitraum gestorben.

Nach mehreren Therapien (z.B. RIT) waren die Ergebnisse am Ende der Nachbeobachtung wie folgt:

• 29% der Patient*innen (n=69) hatten ein exzellenten Ansprechen (kein Unterschied zwischen PTC und FTC).
• 16% ein unbestimmbares Ansprechen (z.B. TAK),
• 4% ein biochemisch unvollständiges Ansprechen;
• 51% (120) der Patient*innen hatten weiterhin eine strukturelle Erkrankung (d.h. ein Tumor war in der Bildgebung zu sehen); wobei beim papillären Schilddrüsenkrebs es 45% waren und beim follikulären 63%.

Im gesamten Beobachtungszeitraum hatten 35% (79) Patient*innen einen Status erreicht, dass es keinen Anzeichen für die Krankheit mehr gab (im Mittel nach 22 Monaten). Allerdings gab bei 11 Patient*innen wieder ein Rezidiv im Mittel 47 Monate (ca. 4 Jahre) nach der Erstdiagnose.
Das Rezidiv zeigte sich bei

• 2 Patient*innen mit einem erhöhten Tg-Wert
• 2 Patient*innen hatten ein lokales Rezidiv
• 2 Patient*innen hatten Fernmetastasen
• 4 Patient*innen hatten ein lokal Rezidiv und Fernmetastasen

2 dieser 11 Patient*innen sind am Schilddrüsenkrebs im Beobachtungszeitraum gestorben.

Ein erhöhter Tg-Wert nach einer Operation sowie eine Ausbreitung des Tumors außerhalb der Schilddrüse erhöht das Risiko für eine fortdauernde Erkrankung (persistent disease)
Alle ATA high-risk Kriterien erhöhen das Risiko für eine fortdauernde Erkrankung. Einzige Ausnahme Lymphknotenmetastasen gehören nicht dazu, die das Risiko für eine fortdauernde Erkrankung erhöhen.

Das Risiko für ein Rezidiv ist erhöht, wenn:

• eine Ausbreitung des Tumors außerhalb der Schilddrüse vorlag (Extrathyroidal extension =ETE)
• Fernmetastasen vorlagen.

Das Risiko für high risk Patient*innen am Schilddrüsenkrebs zu sterben lag in dieser Studie bei 21% (in anderen Studien zwischen 15% und 18%).

In der Schlussfolgerung stellen die Autor*innen fest:

• Die dynamische Risikobewertung der amerikanischen Leitlinie 2015 ist nicht nur gut um eine Prognose für ein fortdauern der Erkrankung zu erstellen, sondern auch um Prognosen für das Überleben abzugeben.
• High risk Patient*innen, die ein exzellentes Ansprechen der Therapie haben, haben dennoch ein höheres Risiko (14%) wieder ein Rezidiv zu bekommen.

Anmerkung Harald: Da viele Krankheitsverläufe sehr langsam über mehrere Jahre verlaufen, sind Auswertungen die größere Zeiträume und die Lebensqualität erfassen, wünschenswert; siehe auch : Kontroversen und Konsensus über den Einsatz der RIT,
Martinique Principles für die Forschung und die Leitlinien

Original Titel:

Evaluating the 2015 American Thyroid Association Risk Stratification System in High-Risk Papillary
and Follicular Thyroid Cancer Patients

Autor*innen:Evert F.S. van Velsen, Merel T. Stegenga, Folkert J. van Kemenade, Boen L.R. Kam, Tessa M. van Ginhoven, W. Edward Visser, and Robin P. Peeters

in:THYROID 2019
DOI: 10.1089/thy.2019.0053
Abstract auf pubMed